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分析「天竜舟下り転覆事件」


 「天竜舟下り事故」でお亡くなりになられた方々、傷害を被った方々に心よりお悔やみ申し上げます。

 元学生の方から要望がありましたので、「天竜舟下り転覆」の事件について、技術者倫理から分析してみます。ただし、情報源が日本の一般の新聞、日本経済新聞と朝日新聞、地方新聞、静岡新聞に限られている点を先にお断りしておきます。また、毎回のことですが、打ちっぱなしですので誤字脱字・意味不明の箇所があると思われます。御容赦下さい。

 事実確認
①法律「船舶職員法」では「12歳未満の乗客に救命胴衣の着用義務がある」
事実:救命胴衣の12歳未満の着用が行われなかった。

分析A) :法律違反である。この法律違反は、日本的慣行によって現場優先主義で法律通りにしない、という悪習に基づく。これは日本が「法治主義」と「人治主義」の中間にある場合の欠点である。同時に、この日本的慣行に基づく現場優先主義は、東海村JCO事故にも見られた。また、広く日本社会のビジネスルールの中に浸透している。

分析B):救命胴衣は、乗客の本質安全を担保するものである。工学的安全では、「本質安全」、「制御安全」、「注意安全」があり、その中で「本質安全」を最も優先させなければならない。救命胴衣着用が行われなかったのは、工学的安全の優先事項を逸脱した行為となる。

分析C):船舶の大破は物は壊れるという意味で起こりうる。その備えが「フェイル・セイフ」で「壊れる可能性のある製造物の使用責任、製造責任を果たす」ことになる。天竜舟下りでは救命胴衣が、使用責任を果たすはずであった。ただし、天竜舟下りコースの危険個所に対策を取るなどの方法も使用責任を果たすことになる。例えばコース上のとがった岩に厚いゴムを張り付ける、危険個所に人員や救命器具を配置するなどである。

分析D):船舶の操縦ミスは、人は誤りを犯すという意味で起こりうる。その備えが「フール・プルーフ」である。その備えが「フール・プルーフで」で「誤った操作をする可能性のある製造物の使用責任、製造責任を果たす」ことになる。天竜舟下りでは救命胴衣が、使用責任を果たすはずであった。現在、運送会社は「船乗りの操船ミス」と発表しているが、「操船ミスを犯すことを前提とした対策を取っていたかどうか」が重要なのである。この視点が無いと東海村JCO事故のように、現場の作業員、あるいは現場に近い人々だけ処罰されることになる。これでは事故の再発防止につながらない。

 日本経済新聞平成23年8月18日15面には「川下り船を巡っては、過去にも同様の転覆事故が発生。救命胴衣を身に着けず、死傷者を出したケースも目立つ」とある。事故の再発防止策が十分に取られなかったことが分かる。
 ここからは専門家の間で意見の分かる所だが、私は過去の事故に学ばず対策を十分に取らなかった運営会社経営陣に法的責任、特に罰金刑を含めた刑事罰を科す法律を制定すべきであると私は考えている。福島原発事故でも多大な被害を国家、国民に与えたのにも関わらず、経営陣の出処進退は、経営陣の「自主」判断に任されている。地域独占と専売で広く社会的責任を負う企業が、一般の企業と同じ立場であるのは公平ではないと考えるからである。舟下り事故でも遺族への補償などを義務付けるべきではないだろうか。以上は私見である。

②前後の2隻にエンジンの異常が無く、案内役の船頭は「原因不明」との証言

分析E):エンジンの異常がある、のは製造物である限り可能性が存在する。そのリスクを最小限に近付けているかどうかが争点となる。「運転中にエンジン停止、あるいはエンジントラブルが起こった場合の対策を取っていたかどうか」が工学的安全から考えなければならない。各新聞を読む限り、エンジントラブルに対する対策はとられていない様である。乗客に対する安全対策が救命胴衣であったようである。つまり、「フェイル・セイフ」対策が出来ていなかった、と推測される。

分析F):船頭の操作ミスがある、のは人間である限り可能性は存在する。そのリスクを最小限に近付ける対策をとっているかが争点になる。しかし、「「(操船方法などの)指導はせず、船頭にまかせていた」と説明」(同紙)とある。これは明らかな
安全管理が不十分であり、工学的安全からすると「フール・プルーフ」対策が出来ていなかった、という分析になる。また、操作ミスが起こった場合の対策が日頃から訓練されるなど、きちんと行き届いていたようには新聞の文面では読み取れなかった。(しかし実際には対策は十分に取られていた可能性はある)

 以上の分析から、「天竜舟下り事故」は、以下のように分析される。

ア) 「物は壊れる」という前提を受け入れた対策「フェイル・セイフ」をとっていなかった。

イ)「人は誤る」という前提を受け入れた対策「フール・プルーフ」をとってないかった。

ウ)救命胴衣着用という工学的安全を支える「本質的安全」無視が行われた。これは法律違反でもある。


 まとめ
 平成23年8月18日午後6時現在の新聞情報では、「天竜舟下り事故」は、運営会社の安全管理が、ア)~ウ)の点でずさんであったことが指摘できます。さらに安全管理違反については警察と検察の判断を待ちたいと思います。
 広く工学的安全からこの事故を見ると、3点が浮かび上がってきます。

エ)法律を現場優先主義でなおざりにする日本人の悪習
「暑いから」や「お客さんが面倒くさいだろうから」という相手を思いやる心を過剰の押しだして「空気」を作り、現場優先主義になってしまうのです。これは鉄道、教育、金融、建築、サービス業など広く見られます。短所だけでなく長所も持ち合わせていますが、しばしば事故原因の1つになることがあります。

オ)現場優先主義の現状を組織のトップが知らないこと
東海村JCO事故、福島原発事故などなど組織のトップが現場に入らずに、現場の現状を知らないことが良くあります。これは大東亜戦争当時から続く日本的組織の悪癖です。ただし、トップが現場を歩き現状を把握するケースでは組織が急成長する例が多々あります。日本の場合、特殊事情として組織のトップが現場に入ることが事故対策になるのではないか、と考えざるを得ないほどです。今回の「天竜舟下り」を運営していた社長さんは、現場に入りそれぞれの船頭さんと年に何回くらい言葉を交わしていたのでしょうか。酒とは言いませんが食事を何回くらい共にしていたのでしょうか。

カ)工学的安全という概念が社会に浸透していないこと
1999年の雪印偽装事件、東海村JCO事故、新幹線のトンネル落盤事件という3大事故をきっかけにして、工学的安全が製造物を作る側には浸透しました。製造物責任法が制定され、「不具合はメーカーの責任である」という概念も広がりました。しかし、未だ、その製造物を使った事故予防が不十分です。「物は壊れる」や「人は誤る」という概念で安全点検をすることが、工学的安全を確保する第一歩です。この一見すると当たり前の概念で、お客さんのこと、社会のためを考えて安全点検をしてもらいたい、と考えます。今回の事故は、これまでの事故原因と同じである、との新聞の指摘があったように、工学的安全という概念が社会に浸透していないことを浮き彫りにした、と考えます。

 以上が分析になります。
 提案を頂いて、頑張ってみました。今後の再発防止に役立てられれば、と願い、亡くなられた方々のご冥福をお祈りいたします。
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